Contratos sobre el dolor. Contratos de terapia del dolor. Contratos de medicación. Contratos de opiáceos. Acuerdos sobre el dolor. Tienen nombres distintos, pero todos significan lo mismo. Un acuerdo firmado entre médico y paciente que estipula las condiciones bajo las cuales el paciente recibirá analgésicos prescriptibles para el alivio de los dolores crónicos. (Para ver un contrato del dolor estandarizado, haga clic aquí [2].)
En los últimos años, los médicos y hospitales se han dirigido cada vez más hacia los contratos del dolor como forma de negociar los imperativos conflictivos de la terapia del dolor y de la represión legal. Dichos contratos incluyen típicamente dispositivos que exigen que los pacientes prometan que van a usar las drogas apenas como les fue ordenado, que no van a buscar recambios ni sucedáneos para las drogas perdidas o robadas, que no van a usar drogas ilegales y que estarán de acuerdo con los exámenes toxicológicos. Y, como dice el contrato enlazado arriba, “Yo comprendo que este proveedor puede parar de prescribir las medicaciones listadas si... mi comportamiento es inconsistente con las responsabilidades delineadas arriba, lo que también puede resultar en el impedimento de recibir cuidados médicos de esta clínica”.
“Los acuerdos sobre el dolor son parte de lo que llamamos consentimiento informado”, dijo el especialista en terapia del dolor y tratamiento químico del Norte de Virginia, el Dr. Howard Heit. “Antes que yo escriba, ellos establecen lo que haré por usted y cuáles son sus responsabilidades como paciente. Es un acuerdo a fin de empezar una relación exitosa que defina las responsabilidades mutuas de ambas partes. Más y más estados están sugiriendo que usemos los acuerdos como parte del plan de tratamiento con medicaciones clasificadas. Dichos acuerdos no son punitivos; ellos protegen a ambos lados de manera funcional”.
Si Heit lo ve como un plan cooperativo, otros no están de acuerdo. “En realidad, éste es un indicio de cómo el régimen actual de represión de la DEA ha creado una relación de adversidad entre los pacientes y los médicos en la cual los médicos sienten la necesidad de recurrir a contratos en vez de trabajar cooperativamente con los pacientes”, dijo Kathryn Serkes, vocera de la Association of American Physicians and Surgeons [3] (AAPS), que ha sido una crítica feroz de la penalización de los médicos por sus prácticas de prescripción. “Los contratos del dolor son una herramienta para proteger a los médicos de los procesos criminales. Él puede decir: ‘Hice el tratamiento de buena fe, he aquí el contrato firmado por el paciente, y él lo infringió’. Es malísimo que vivamos en un ambiente tan peligroso para los médicos y que ellos se sientan compelidos a recurrir a eso”, le dijo ella a la Crónica.
“No se les pide a los pacientes que firmen contratos para recibir tratamiento para las demás enfermedades”, observó Serkes. “No hacemos contratos para el cáncer. Es una situación muy infeliz, pero es comprensible. Aunque tenga simpatía por los pacientes, puedo ver ambos lados en esto”, dijo ella.
“No hay pruebas de que estos contratos sobre el dolor hagan algún bien a cualquier paciente”, dijo el Dr. Frank Fisher, un médico californiano que ya fue acusado de homicidio doloso por prescribir analgésicos. Él fue completamente exonerado años después de las reyertas legales por las acusaciones progresivamente menos y menos serias a las cuales los fiscales habían sido forzados a rebajar su caso. “El motivo por el cual los médicos están usando los contratos es para protegerse de las autoridades reglamentares y ahora se ha vuelto una convención hacerlo. Ellos dirán que es un tipo de documento de consentimiento informado, pero, esencialmente, es una mentira. Son un artefacto de un sistema reglamentar demasiado ardoroso”, le dijo él a la Crónica.
“Cuando esto empezó, los médicos los usaban con los pacientes problemáticos, pero ahora más y más médicos y hospitales están haciéndolo rutinariamente”, añadió Fisher. “Pero, la idea de que los pacientes deban tener que firmar un contrato como ése o someterse a exámenes toxicológicos forzados es una abrogación de la ética en la medicina. Nada en la relación permite coerción y eso es realmente lo que esto es”.
Los contratos sobre el dolor ni siquiera pueden proteger a los médicos, observó Fisher. “Cuando ellos procesan a los médicos, pueden usar el contrato sobre el dolor para mostrar que no obedeció a éste o ése dispositivo, como echar a pacientes que no obedecían. Todo esto es un lío”.
“El año pasado, me rehusé a firmar el contrato para el dolor que habían acabado de introducir allí y me cortaron mis medicamentos porque me rehusé”, le dijo Krawitz a la Crónica. “Entonces, corregí el contrato para apagar la parte sobre someterse a un examen toxicológico y eso funcionó durante un año, pero la última vez que fui admitido, ellos me dijeron que tenía que hacer un examen toxicológico y me rehusé nuevamente. Les di una batería de exámenes de un médico de fuera, pero no una busca ilegal de drogas. Ahí fue cuando mi médico de la AV me mandó una carta nerviosa diciendo que no iba a recibir mis analgésicos”.
Krawitz le ha dado la documentación de su correspondencia con la AV, así como su denuncia ignorada hasta ahora, al consejo estadual de medicina. En cuanto a la AV, una media docena de empleados de la AV, que van del defensor de pacientes de Krawitz y su médico a la gente de las relaciones públicas y los consultores de terapia del dolor, no contestó las solicitaciones de entrevistas hechas por la Crónica.
Para Krawitz, que ha usado marihuana medicinalmente para tratar una enfermedad ocular – él aun tiene una prescripción de Holanda --, pero que dice que no la está usando actualmente, es una lucha sobre principios. “No someteré mi orina a ningún examen que no sea médico”, dijo. “La AV no tiene la autoridad para exigir mis orines. Es una política arbitraria, aplicada arbitrariamente. Lo importante es que nosotros, los veteranos, nos sentimos muy maltratados por todo esto. Algunos de nosotros hemos sacrificado extremidades por la libertad y la democracia y ¿ahora la AV quiere hacernos orinar en una botella para que consigamos nuestros analgésicos?”
La imposición de los contratos para el dolor no vale para todo el sistema en la AV. La directiva de 2003 de la Administración de la Salud de los Veteranos sobre el tratamiento del dolor observa que “la adherencia al acuerdo sobre los opiáceos, si usado” debería ser parte de la evaluación general del paciente.
Krawitz está preparándose para entrar con una acción judicial federal para hacer que la AV le dé su tratamiento para los dolores sin forzarlo a pasar por los exámenes toxicológicos. Para el veterano de Tennessee, Russell Belcher, la lucha está tomando un curso ligeramente distinto. Belcher, cuya herida en la espalda y fusión espinal de 1977 le hacía sentir tanto dolor que no pudo trabajar después de 2000, tuvo sus analgésicos cortados por la AV después que sacó positivo por marihuana. Belcher dijo que usaba marihuana para tratar el insomnio y los dolores después que la AV no quiso aumentar su dosis de metadona.
“Es una sorpresa para mí que algunos veteranos no se hayan metido en atentados contra ellos”, le dijo él a la Crónica. “Ellos casi me provocaron a hacerlo. Para mí, no firmar un acuerdo sobre el abuso químico no es una opción. Si se lo firma, te joden, si no se lo firma, te joden. Reclamé durante meses de la cantidad insuficiente de la dosis, pero ellos me dijeron que eso es todo lo que se consigue y si se saca positivo por cualquier cosa te echan. Cuando los médicos civiles encuentran marihuana en un examen, ellos me dijeron que preferirían no hacerlo porque aún era ilegal, pero no me echaron del programa. Estaba usándola para fines medicinales. Tengo tremendos problemas para dormir, calambres que más se parecen a descuartizamientos. Tuve que parar de usarla durante mucho tiempo en razón de este lío con los exámenes toxicológicos, pero entonces no quisieron aumentar mis remedios. Pensé que tenía que hacer algo, es una cuestión de autopreservación”, dijo.
“La clínica del dolor en la AV me dio el alta de sus cuidados y dijo que el médico ya no prescribiría narcóticos a menos que participara del programa de abuso químico”, prosiguió Belcher. “No van a contentarse hasta que pase 30 días en la unidad de desintoxicación”. Aunque a Belcher le gustaría unirse a Krawitz en la ofensiva contra la AV, mientras tanto busca a un médico privado.
Cuando inquirido sobre la condición de los veteranos, el Dr. Fisher manifestó simpatía. “Ellos hicieron que Krawitz firmara un contrato bajo coacción con los exámenes toxicológicos forzados como condición del proseguimiento de su tratamiento”, señaló. “Eso infringe derechos básicos como el derecho a la privacidad. No hay sospecha de que sea un drogadicto. Ellos quieren tratar a todos los pacientes como si fueran sospechosos y eso tiene poco que ver con cómo la naturaleza de la relación entre médico y paciente debería ser”.
El Dr. Heit, aunque manifestara menos simpatía que el Dr. Fisher, decididamente la tuvo más que la AV. Cuando indagado sobre los casos de los veteranos, él explicó que sería flexible, pero también insistiría que ellos observasen los términos de sus acuerdos. “Al fin, hay que escoger si se quiere que haga la terapia del dolor con sustancias controladas legales o si se quiere que use sustancias ilícitas, pero no se puede escoger ambos”, dijo. “No discuerdo que la marihuana pueda ayudar, pero las normas dicen que eso es una sustancia ilícita. No puedo seguir prescribiendo a alguien que está consumiendo una sustancia ilícita”.
Y aquí estamos. Los pacientes buscando alivio de los dolores se encuentran con los imperativos de la guerra a las drogas – y todos nosotros perdemos.