Quando a Administração de Repressão às Drogas (DEA) lançou uma nova declaração de políticas sobre a prescrição de substâncias controladas [2] para os pacientes que sofrem de dores crônicas na semana passada, procurava desagravar o coro crescente de preocupações e queixas dos trabalhadores da saúde e dos pacientes de que a sua posição severa contra os médicos que prescreviam analgésicos estava resultando em uma crise no tratamento dos pacientes de dores crônicas. Mas, se os ativistas e especialistas com quem a Crônica da Guerra Contra as Drogas conversou nesta semana servirem de indício, o trabalho da DEA em tranqüilizar a comunidade da terapia da dor está longe de acabar.
A ação acontece após anos de um aumento nos processos criminais de médicos como o Dr. William Hurwitz [3], um importante terapeuta da dor na Virgínia, que foi condenado por ser um traficante de drogas pelas suas práticas de prescrição. (Essa condenação foi recentemente anulada sob apelação.) Também acontece dois anos depois que a DEA chocou e consternou a comunidade da terapia da dor [4], inclusive muitos acadêmicos especialistas em dor que haviam trabalhado com a agência, primeiro publicando e então apagando uma série de “perguntas e respostas” que tinham o desígnio de ajudar os médicos a permanecerem dentro das boas graças da lei. Agora, há uma suspeita comum na comunidade acadêmica da dor de que a DEA fez uma seção falsa de “perguntas e respostas” a pedido do Departamento de Justiça porque isso teria ajudado a defesa de Hurwitz no julgamento dele em Novembro de 2004, mas o Departamento de Justiça não confirmou isso.
A declaração de políticas delineia o ponto de vista da DEA de como os médicos podem prescrever analgésicos poderosos, como Oxycontin ou fentanil, sem terminarem sendo presos nem chamados de “traficantes de drogas” pelos procuradores federais que pretendem jogá-los na cadeia durante anos. Tais drogas só devem ser prescritas para um “fim medicinal legítimo”, disse a DEA.
“Achamos que a declaração e a norma proposta ajudarão os profissionais da medicina a garantirem que apenas os pacientes que precisam de remédios para a dor os recebam. A declaração reflete a ciência das carências dos pacientes assim como a importância de impedir qualquer desvio ilegal de drogas prescritíveis”, prosseguiu Tandy. “A declaração de políticas do dia de hoje reafirma que a DEA quer que os médicos tratem a dor da maneira adequada segundo os padrões aceitos pela comunidade médica. Os médicos que agirem de acordo com a prática médica aceita deveriam se sentir confiantes de que não serão acusados criminalmente por prescreverem todos os analgésicos apropriados”, concluiu Tandy.
Contudo, nem todos estavam acreditando no que Tandy estava dizendo. “Esta nova declaração de políticas é um mero disfarce”, disse o Dr. Frank Fisher [6], um médico californiano que passou por uma provação legal de anos após ser acusado de assassinar os pacientes dele mediante sobreprescrição. Por fim, ele foi absolvido em todas as acusações criminais, mas foi arruinado financeira e profissionalmente. “O problema é que os médicos são intimidados e, como resultado disso, temos um desastre de saúde pública com o subtratamento da dor crônica. Isto não lida com o problema. Temos que conseguir tratamento para aqueles que estão morrendo porque não estão sendo tratados. Temos que encontrar uma maneira racional de regulamentar estas substâncias e acho que há um modelo muito bom com o álcool e o tabaco, ambos os quais são infinitamente mais perigosos do que os opiáceos”, debateu.
Embora Fisher tenha sido um crítico severo da DEA, reconheceu sim que a proposta de declaração de políticas sugeria que a agência estava preocupada com um revés. “Está dizendo que”, disse, “agora a DEA parece estar preocupada com a imagem dela. Nesse sentido, é um sinal de progresso, mas a DEA não é o verdadeiro problema – o Ato de Substâncias Controladas [Controlled Substance Act] é o problema. Isto é ficar de braços cruzados enquanto Roma arde em chamas”, disse.
“A DEA tem sido intransigente em suas posições e esta é a primeira chance que vimos”, disse Kathryn Serkes, porta-voz da Associação Estadunidense de Médicos e Cirurgiões [7] (AAPS), uma associação de medicina de filiação superior a 5.000 e tendência libertariana que esteve ativa há muito na guerra da dor. “Eu acho que com o caso do Dr. Bill Hurwitz e o demais que esteve acontecendo nos últimos anos, estamos alcançando o ponto de inflexão”, disse ela à Crônica. “Através da exposição do nosso lado na mídia e nos sítios, através da narrativa das nossas versões e através do trabalho de ativistas como Siobhan Reynolds [da Pain Relief Network], o público entende agora. A mídia entende agora. Temos visto uma mudança nas matérias. Não se trata mais apenas dos médicos horríveis que matam os pacientes; os repórteres estão escrevendo sobre o problema da dor”.
Esse novo entendimento está começando a se infiltrar até dentro da classe política, disse Serkes. “Os políticos estão começando a perceber. As únicas pessoas que não entenderam são a lei e os tribunais. Eu acho que o lançamento desta declaração de políticas foi uma ação estratégica da DEA em vista do recurso bem-sucedido de Hurwitz da condenação dele. Se eu fosse a DEA, com certeza iria procurar algo para mostrar que estamos sendo responsivos. Sinto muito parecer cínica, mas isto parece uma tentativa óbvia de manipulação da situação de parte da agência. Porém”, concluiu, “aceitaremos o que pudermos conseguir. Estamos trabalhando a teoria do cachorro bonzinho com a DEA – elogiar o cachorro quando faz algo bom mesmo se tem alguns problemas de conduta. Bom cachorro, DEA, mas você ainda está na casinha”.
Apesar de alguns problemas gerais com a DEA, o Dr. Howard Heit, um terapeuta da dor e especialista na medicina da dependência de Fairfax, Virgínia, que trabalhou com a agência na nova declaração de políticas, estava muito satisfeito com as normas mais relaxadas de prescrição. “Este é um tremendo passo adiante na meta comum de alcançar o equilíbrio entre a DEA e os profissionais da saúde”, disse ele à Crônica. “Isso vai garantir que os pacientes que precisam de drogas de Classe II as recebam e ajudará a diminuir o desvio de drogas prescritíveis”.
Heit dividiu os seus pacientes em dois tipos: estáveis e problemáticos. “Com os pacientes estáveis, aqueles sem comportamento aberrante que seguem todos os acordos, agora posso dar receitas seqüenciais a pacientes que costumava ter que ver todos os meses”, explicou. “Agora, posso ver os outros pacientes porque os pacientes estáveis não têm que voltar desnecessariamente. Por outro lado, com os meus pacientes com comportamento problemático, quero vê-los a cada duas semanas e controlar mais estritamente as medicações. Isso impede a saída de uma quantidade maior de medicamentos que possa ser mal-usada ou desviada”, disse.
“A DEA disse que cometeu um erro ao não nos permitir fazer prescrições seqüenciais”, disse Heit. “Agora, nos permitem fazer isto. A DEA está respondendo à comunidade da saúde e isto abre um diálogo que esteve fechado nos dois últimos anos. Este é um passo na direção certa. As regras do jogo estão sendo traçadas. A DEA também declarou que não quer praticar medicina, mas está encarregada de impor as regras existentes. Embora eu sinta que é responsabilidade do prescritor saber e seguir as normas federais de prescrição das substâncias controladas, também é responsabilidade da DEA garantir que todos os agentes da DEA que impõem estas normas as conheçam”.
Apesar dos problemas com a DEA no passado, particularmente em torno da seção abortiva de perguntas e respostas sobre a dor em 2004, Heit disse que não restava nenhuma escolha, exceto trabalhar com a agência. “A DEA não vai ir embora, os pacientes não vão ir embora, eu não vou ir embora. Precisamos nos comunicar uns com os outros”.
O Dr. David Joranson do Grupo de Estudos Sobre a Dor e as Políticas [8] no Centro Compreensivo do Câncer da Universidade do Wisconsin, que tem trabalhado de perto com a DEA na seção apagada de perguntas e respostas, mas não em sua mais recente declaração de políticas, relutava em dar um veredicto sobre isso. “Ainda estamos analisando a proposta e tentando ajudar as pessoas a pensá-la até os últimos detalhes”, disse ele à Crônica.
Uma questão que Joranson levantou era a de que grande parte da matéria sobre as limitações sobre os opiáceos prescritíveis está errada e não são apenas os repórteres que estão entendendo errado. “Atualmente, não há exigência de renovação de 30 dias”, disse. “A DEA esclareceu que não há tal solicitação. Não há nenhuma palavra na lei nem nas normas sobre isso e se todos estão dizendo que há, todos estão errados”. Até os médicos erram freqüentemente a respeito da lei, disse. “O material mostra que os profissionais da medicina têm amiúde uma compreensão inadequada da lei e das regras que lidam com as práticas prescritivas”.
Mesmo apesar da própria nota à imprensa da DEA que anunciava a declaração de políticas proposta ter dito que ela “permitirá que os médicos prescrevam uma oferta de até 90 dias de substâncias controladas de Classe II durante uma única visita ao consultório, quando medicinalmente adequado”, essa nota à imprensa é equívoca, disse Joranson. “A declaração implica que há um limite na oferta agora, mas na verdade um médico pode prescrever qualquer quantidade de uma substância controlada em uma única receita”.
Mas, o Professor Ronald Libby, o cientista político do Norte da Flórida que está escrevendo um livro sobre o conflito entre os imperativos da medicina e aqueles da repressão legal, não tinha tanta certeza de que os pacientes se beneficiariam com as normas relaxadas de prescrição. “Em primeiro lugar, os médicos já morrem de medo de escrever prescrições por causa da DEA”, disse ele à Crônica. “Se têm medo de prescrever uma receita, por que deveríamos esperar que se sintam mais seguros prescrevendo três?”, perguntou.
“Eu não vejo mudança real nenhuma nas políticas”, disse Libby. “Além da prescrição de 90 dias, simplesmente não vejo nada. Basicamente, a DEA está cumprindo a sua promessa de substituir a seção de perguntas e respostas, e aqui está. Isto é simbólico porque a DEA está sendo pressionada”, disse.
Discussões seguidas entre a DEA e a comunidade da saúde não vão resolver as contradições, disse Libby. “Eu não acho que se pode chegar às questões subjacentes a menos e até que haja audiências congressionais sobre a DEA”, debateu. “São mais secretos que uma agência de inteligência. É quase impossível conseguir informação deles, até para congressistas”.
[Nota do Editor: Há anos, ouvi um analista dizer em uma conferência que os investigadores do Tribunal de Contas do Governo gostavam de dizer que DEA significava “ don't expect anything, don't even ask", ou seja, “não espere nada, nem sequer peça” – DB]
Mas, Libby não acha que as audiências congressionais acontecerão logo. “Encaremos os fatos. Os guerreiros antidrogas estão em plena flor. O clima do país não é favorável. Eles conseguiram equacionar o tráfico de drogas ilícitas com o terrorismo e contanto que esse seja o caso e eles incluam os médicos e pacientes nessa guerra, a única maneira de seguir adiante é extirpar esta coisa sobre o desvio da guerra contra as drogas. Mas, mesmo apesar de que as fundações e o pessoal da dor como a Pain Relief Network tenham estado tentando conseguir audiências durante anos, não conseguimos tê-las. Se os democratas ganharem a Câmara, isso poderia mudar, mas os membros têm que pensar no desentendimento. Se se tomar uma posição severa contra a DEA, você mesmo vira um alvo”.
“Ver isto como algo insignificante é perdê-lo de vista”, disse Siobhan Reynolds do grupo de defesa, a Pain Relief Network [9]. “Os pacientes da dor estiveram sofrendo uma contra-operação incrível, um reino de terror que tem custado as vidas das pessoas”, disse ela à Crônica.
Isto é muito pessoal para Reynolds. Um daqueles pacientes da dor que morreram era seu marido, Sean Greenwood, que faleceu no início deste mês de Síndrome de Ehlers-Danlos enquanto Reynols e ele cruzavam desesperada o país em busca de níveis adequados de analgésicos para ele. Porque as precauções antiterror os impediram de tomar remédios nos aviões, a família foi forçada a dirigir por todo o país em busca de um médico que quisesse prescrever as doses enormes de que Greenwood precisava. Morreu no quarto de um motel em um estado que Reynolds não quer identificar por medo de levar a DEA ao médico que eles estavam procurando.
“As pessoas não entendem a enormidade do que os pacientes enfrentam”, disse. “Porque os médicos têm tanta medo da lei, projetaram o temor deles a estes pacientes e estas drogas, então essa gente doente que toma analgésicos assusta os hospitais e os médicos. Sean precisava de muitos cuidados hospitalares, mas eles não se concentraram nos problemas de saúde dele porque todos estão programados para caçar as bruxas com relação aos opiáceos. Tudo o que os hospitais diziam era dar-lhe Narcan, como se os opiáceos fossem responsáveis pelos problemas de saúde dele”, disse ela.
“O meu filho viu a morte do pai sem nenhum bom motivo”, prosseguiu Reynolds. “Ele não podia entrar em um hospital por causa de uma operação do governo que ninguém está disposto a admitir que está acontecendo. Ninguém consegue receber as doses grandes de remédios para a dor que estas pessoas doentes precisam de verdade e essa é uma verdadeira catástrofe de direitos humanos, e que a DEA faça uma declaração de políticas novinha em folha que diz basicamente o mesmo que antes não vai mudar nada”.
O que é necessário, disse Reynolds, é uma agressão legal total contra o arcabouço de controle das drogas prescritíveis da DEA. “Precisamos de um litígio de vários níveis com múltiplos demandantes perseguindo elementos distintos deste problema”. Mas, isso exigirá um compromisso mais forte dos reformadores do que o que até agora tem sido demonstrado. “Estamos em um engarrafamento de pesar e ninguém parece se importar”.