Cuando la Administración de Represión a las Drogas (DEA) lanzó una nueva declaración de políticas sobre la prescripción de sustancias controladas [2] para los pacientes que sufren de dolores crónicos la semana pasada, buscaba desagraviar el coro creciente de preocupaciones y quejas de los trabajadores de la salud y pacientes de que su posición severa contra los médicos que prescribían analgésicos estaba resultando en una crisis en el tratamiento de los pacientes de dolores crónicos. Pero, si los activistas y expertos con quienes la Crónica de la Guerra Contra las Drogas conversó esta semana sirven de indicio, el trabajo de la DEA en tranquilizar la comunidad de la terapia del dolor está lejos de terminarse.
La acción ocurre tras años de un aumento en los procesos criminales de médicos como el Dr. William Hurwitz [3], un importante terapeuta del dolor en Virginia, que fue condenado por ser un traficante de drogas por sus prácticas de prescripción. (Esa condenación fue recientemente anulada bajo apelación.) También ocurre dos años después que la DEA chocó y consternó la comunidad de la terapia del dolor [4], incluso a muchos académicos expertos en dolor que habían trabajado con la agencia, primero publicando y entonces apagando una serie de “preguntas y respuestas” que tenían el designio de ayudar a los médicos a permanecer dentro de las buenas gracias de la ley. Ahora, hay una sospecha común en la comunidad académica del dolor de que la DEA hizo una sección falsa de “preguntas y respuestas” a pedido del Departamento de Justicia porque ello habría ayudado a la defensa de Hurwitz en su juicio en Noviembre de 2004, pero el Departamento de Justicia no ha confirmado eso.
La declaración de políticas delinea el punto de vista de la DEA de cómo los médicos pueden prescribir analgésicos poderosos, como Oxycontin o fentanil, sin terminar siendo arrestados ni llamados de “traficantes de drogas” por los fiscales federales que pretenden echarlos a la cárcel durante años. Dichas drogas solamente deben ser prescritas para un “fin medicinal legítimo”, dijo la DEA.
“Creemos que la declaración y la norma propuesta ayudarán a los profesionales de la medicina a garantizar que apenas los pacientes que necesitan de remedios para el dolor los reciban. La declaración refleja la ciencia de las carencias de los pacientes así como la importancia de impedir cualquier desvío ilegal de drogas prescriptibles”, prosiguió Tandy. “La declaración de políticas del día de hoy reafirma que la DEA quiere que los médicos traten el dolor de la manera adecuada según los estándares aceptados por la comunidad médica. Los médicos que actúen de acuerdo con la práctica médica aceptada deberían estar fiados de que no serán acusados criminalmente por prescribir todos los analgésicos apropiados”, concluyó Tandy.
Con todo, ni todos estaban creyendo en lo que Tandy estaba diciendo. “Esta nueva declaración de políticas es un mero disfraz”, dijo el Dr. Frank Fisher [6], un médico californiano que pasó por una desventura legal de años tras ser acusado de asesinar a sus pacientes mediante sobreprescripción. Por ende, él fue absuelto en todas las acusaciones criminales, pero fue arruinado financiera y profesionalmente. “El problema es que los médicos son intimidados y, como resultado, tenemos un desastre de salud pública con el subtratamiento del dolor crónico. Esto no trata del problema. Tenemos que conseguir tratamiento para aquellos que están muriendo porque no están siendo tratados. Tenemos que encontrar una manera racional de reglamentar estas sustancias y creo que hay un modelo muy bueno con el alcohol y el tabaco, ambos los cuales son infinitamente más peligrosos que los opiáceos”, debatió.
Aunque Fisher haya sido un crítico severo de la DEA, sí reconoció que la propuesta de declaración de políticas sugestionaba que la agencia estaba preocupada con un revés. “Está diciendo que”, dijo, “ahora la DEA parece estar preocupada con su imagen. En ese sentido, es una señal de progreso, pero la DEA no es el verdadero problema – la Ley de Sustancias Controladas [Controlled Substance Act] es el problema. Esto es tocar la flauta mientras Roma arde”, dijo.
“La DEA ha sido intransigente en sus posiciones y ésta es la primera oportunidad que hemos visto”, dijo Kathryn Serkes, vocera de la Asociación Estadounidense de Médicos y Cirujanos [7] (AAPS), una asociación de medicina de membresía superior a 5.000 y tendencia libertariana que ha estado activa hace mucho en la guerra del dolor. “Yo creo que con el caso del Dr. Billy Hurwitz y lo demás que ha estado sucediendo en los últimos años, estamos alcanzando al punto de inflexión”, le dijo ella a la Crónica. “A través de la exposición de nuestro lado en los medios y en las páginas web, a través de la narrativa de nuestras versiones y a través del trabajo de activistas como Siobhan Reynolds [de la Pain Relief Network], el público lo comprende ahora. Los medios lo comprenden ahora. Hemos visto un cambio en los reportajes. No se trata más apenas de los médicos horribles que matan a los pacientes; los reporteros están escribiendo sobre el problema del dolor”.
Ese nuevo entendimiento aun está empezando a infiltrarse dentro de la clase política, dijo Serkes. “Los políticos están empezando a darse cuenta. La única gente que no lo ha entendido son la ley y los tribunales. Yo creo que el lanzamiento de esta declaración de políticas fue una acción estratégica de la DEA en vista del recurso exitoso de Hurwitz de su condenación. Si yo fuera la DEA, seguramente iría buscar algo para mostrar que estamos siendo responsivos. Siento parecer cínica, pero esto parece un intento obvio de manipulación de la situación de parte de la agencia. Pero”, concluyó, “aceptaremos lo que podamos lograr. Estamos trabajando la teoría del buen perro con la DEA – elogiar al perro cuando hace algo bueno aun si tiene algunos problemas de conducta. Buen perro, DEA, pero aún estás en la casita del perro”.
A pesar de algunos problemas generales con la DEA, el Dr. Howard Heit, un terapeuta del dolor y experto en la medicina de la adicción de Fairfax, Virginia, que trabajó con la agencia en la nueva declaración de políticas, estaba muy satisfecho con las normas más relajadas de prescripción. “Éste es un tremendo paso adelante en la meta común de lograr el equilibrio entre la DEA y los profesionales de la salud”, le dijo él a la Crónica. “Ello va a asegurar que los pacientes que necesitan drogas de Clase II las reciban y ayudará a disminuir el desvío de drogas prescriptibles”.
Heit dividió a sus pacientes en dos tipos: estables y problemáticos. “Con los pacientes estables, aquellos sin comportamiento aberrante que siguen todos los acuerdos, ahora puedo darles recetas secuenciales a pacientes que solía tener que ver todos los meses”, explicó. “Ahora, puedo ver a otros pacientes porque los pacientes estables no tienen que regresar innecesariamente. Por el otro lado, con mis pacientes con comportamiento problemático, quiero verlos a cada dos semanas y controlar más estrictamente las medicaciones. Eso impide la salida de una cantidad más grande de medicamentos que pueda ser mal usada o desviada”, dijo.
“La DEA dijo que cometieron un error al no permitirnos hacer prescripciones secuenciales”, dijo Heit. “Ahora, nos permiten hacer esto. La DEA está respondiendo a la comunidad de la salud y esto abre un diálogo que ha estado cerrado en los dos últimos años. Éste es un paso en la dirección correcta. Las reglas del juego están siendo trazadas. La DEA también ha declarado que no quiere practicar medicina, pero está encargada de imponer las reglas existentes. Aunque yo sienta que es la responsabilidad del prescriptor saber y seguir las normas federales de prescripción de las sustancias controladas, también es la responsabilidad de la DEA garantizar que todos los agentes de la DEA que imponen estas normas las conozcan”.
A pesar de los problemas con la DEA en el pasado, particularmente en torno de la sección abortiva de preguntas y respuestas sobre el dolor en 2004, Heit dijo que no restaba ninguna opción, excepto trabajar con la agencia. “La DEA no va a marcharse, los pacientes no van a marcharse, yo no voy a marcharme. Necesitamos comunicarnos los unos con los otros”.
El Dr. David Joranson del Grupo de Estudios Sobre Dolor y Políticas [8] en el Centro Comprehensivo del Cáncer de la Universidad de Wisconsin, que ha trabajado de cerca con la DEA en la sección apagada de preguntas y respuestas, pero no en su más reciente declaración de políticas, resistía a dar un veredicto sobre ello. “Aún estamos analizando la propuesta e intentando ayudar a la gente a pensarla hasta los últimos detalles”, le dijo él a la Crónica.
Una cuestión que Joranson planteó era la de que gran parte del reportaje sobre las limitaciones sobre los opiáceos prescriptibles está equivocada y no son apenas los reporteros que lo están entendiendo mal. “Actualmente, no hay exigencia de renovación de 30 días”, dijo. “La DEA ha clarificado que no hay dicha solicitación. No hay ninguna palabra en la ley ni en las normas sobre eso y si todos están diciendo que hay, todos están equivocados”. Aun los médicos se equivocan frecuentemente respecto de la ley, dijo. “El material muestra que los profesionales de la medicina tienen a menudo una comprensión inadecuada de la ley y las reglas que tratan de las prácticas prescriptivas”.
Aun a pesar de que el propio comunicado de prensa de la DEA que anunciaba la declaración de políticas propuesta dijo que ella “permitirá que los médicos prescriban una oferta de hasta 90 días de sustancias controladas de Clase II durante una única visita al consultorio, cuando medicinalmente adecuado”, ese comunicado de prensa es equívoco, dijo Joranson. “La declaración implica que hay un límite en la oferta ahora, pero en verdad un médico puede prescribir cualquier cantidad de una sustancia controlada en una única receta”.
Pero, el Profesor Ronald Libby, el científico político del Norte de Florida que está escribiendo un libro sobre el conflicto entre los imperativos de la medicina y aquellos de la represión legal, no estaba tan seguro que los pacientes se beneficiarían con las normas relajadas de prescripción. “En primer lugar, los médicos ya se mueren de miedo de escribir prescripciones a causa de la DEA”, le dijo él a la Crónica. “Si tienen miedo de prescribir una receta, ¿por qué deberíamos esperar que se sientan más seguros prescribiendo tres?”, preguntó.
“Yo no veo ningún cambio real en las políticas”, dijo Libby. “Además de la prescripción de 90 días, simplemente no veo nada. Básicamente, la DEA está cumpliendo su promesa de reemplazar la sección de preguntas y respuestas, y aquí está. Esto es simbólico porque la DEA está siendo presionada”, dijo.
Discusiones seguidas entre la DEA y la comunidad de la salud no van a resolver las contradicciones, dijo Libby. “Yo no creo que se puede llegar a las cuestiones subyacentes a menos y hasta que haya audiencias congresales sobre la DEA”, debatió. “Son más secretos que una agencia de inteligencia. Es casi imposible conseguir información de ellos, aun para congresistas”.
[Nota del Editor: Hace años, oí a un analista decir en una conferencia que a los investigadores del Gabinete de Cuentas del Gobierno les gustaba decir que DEA significa "don't expect anything, don't even ask", o sea, “no esperes nada, ni siquiera pidas” – DB]
Pero, Libby no cree que las audiencias congresales ocurrirán pronto. “Encaremos los hechos. Los guerreros antidrogas están desabrochando. El clima del país no es favorable. Ellos han logrado ecuacionar el tráfico de drogas ilícitas con el terrorismo y con tanto que ése sea el caso y ellos incluyan a los médicos y los pacientes en esa guerra, la única manera de seguir adelante es extirpar esta cosa sobre el desvío de la guerra contra las drogas. Pero, aun a pesar de que las fundaciones y la gente del dolor como la Pain Relief Network hayan estado intentando lograr audiencias durante años, no podemos conseguirlas. Si los demócratas ganan la Cámara, eso podría cambiar, pero los miembros tienen que pensar en el desentendimiento. Si se toma una posición severa contra la DEA, usted mismo se vuelve un blanco”.
“Ver esto como algo insignificante es perderlo de vista”, dijo Siobhan Reynolds del grupo de defensa, la Pain Relief Network [9]. “Los pacientes del dolor han estado sufriendo una contraoperación increíble, un reino de terror que ha costado las vidas de las personas”, le dijo ella a la Crónica.
Esto es muy personal para Reynolds. Uno de aquellos pacientes del dolor que se murieron era su esposo, Sean Greenwood, que falleció a principios de este mes de Síndrome de Ehlers-Danlos mientras Reynolds y él cruzaban desesperadamente el país en busca de niveles adecuados de analgésicos para él. Porque las precauciones antiterror los impidieron de tomar remedios en los aviones, la familia fue forzada a manejar por todo el país en busca de un médico que quisiera prescribir las dosis enormes que Greenwood necesitaba. Murió en el cuarto de un hostal en un estado que Reynolds no quiere identificar por miedo de llevar la DEA al médico que ellos estaban buscando.
“La gente no comprende la enormidad de lo que los pacientes enfrentan”, dijo. “Porque los médicos tienen tanto miedo de la ley, han proyectado su temor a estos pacientes y estas drogas, entonces esa gente enferma que toma analgésicos asusta a los hospitales y médicos. Sean necesitaba muchos cuidados hospitalarios, pero ellos no se concentraron en sus problemas de salud porque todos están programados para cazar a las brujas respecto de los opiáceos. Todo lo que los hospitales decían era darle Narcan, como si los opiáceos fueran responsables por sus problemas de salud”, dijo ella.
“Mi hijo vio la muerte de su padre sin ningún buen motivo”, prosiguió Reynolds. “Él no podía entrar en un hospital a causa de una operación del gobierno que nadie está dispuesto a admitir que está sucediendo. Nadie logra recibir las dosis grandes de remedios para el dolor que esta gente enferma necesita de verdad y ésa es una verdadera catástrofe de derechos humanos, y que la DEA haga una declaración de políticas nuevecita que dice básicamente lo mismo que antes no va a cambiar nada”.
Lo que es necesario, dijo Reynolds, es una agresión legal total contra el armazón de control de las drogas prescriptibles de la DEA. “Necesitamos un litigio de varios niveles con múltiples demandantes persiguiendo a elementos distintos de este problema”. Pero, eso exigirá un compromiso más fuerte de los reformadores que el que hasta ahora ha sido demostrado. “Estamos en un embotellamiento de pesar y nadie parece importarse”.